同意書様式(医療連携)
晴れやかネットには、従来のゲートウエイサーバを設置した地域連携システム(ID-Link、HumanBridge)と、レセコン等を活用した地域連携システム(シェアメド)の2種類のシステムがあります。患者さんから同意をいただく場合は、診療情報の開示を行う施設が導入したシステムによって同意書様式が異なりますのでご注意ください。
G/Wサーバ設置施設(ID-Link、HumanBridge)用 | |
同意書 | 情報を閲覧したい施設が情報を保有する開示施設に対して、開示を依頼をする際の様式です |
開示施設Push 用 | 情報を保有する開示施設が、紹介・逆紹介時などに同意を取り、紹介元や転院先などに公開するための様式です |
小規模医療機関情報送出システム(シェアメド)用 | |
シェアメド同意書 | 情報を保有するシェアメド開示施設が、紹介・逆紹介時などに同意を取り、紹介元や転院先などに公開するための様式です(同じ様式を使って情報を閲覧したい施設から依頼することも可能です) |
- 公開イメージ 同意書についてはこちら
協議会申込書類
当協議会への申請書類はすべて郵送が必要です。(電子申請の書類含む)
- 入会申込書(正会員用)[様式第1号-1]
- 入会申込書(準会員用)[様式1号-2]
※ 郵送および事務局へデータ送信 - 入会申込書(賛助会員用)[様式第1号‐3]
- 情報公開範囲の調査票
- 設置工事に関する事前調査シート 追加設置用
- ケアキャビネット 設置工事に関する事前調査シート
- 変更届[様式第2号]
- 退会届(正会員用)[様式第3号‐1]
- 退会届(準会員用)[様式第3号‐2]
- 退会届(賛助会員用)[様式第3号‐3]
- 委任状[様式第4号]
- アクティブ会員候補者選定届[様式第5号]
- アクティブ会員異動届[様式第6号]
- 役員等立候補届[様式第7号]
- 利用中断届[様式第8号]
- ID・パスワード再発行届[様式第9号]ID・パスワードを忘れた場合
- 機能限定職員ID[様式10号] 職員IDの抹消届
- 院内インストラクター登録申請書 [様式11号]
- 院内インストラクター講習会開催申請書 [様式12号]
- 情報セキュリティに関する同意書
- 守秘義務に関する誓約書
- 広域連携事業利用登録申請書[様式15号]
- 同意書件数報告書(ID-Link,HumanBridge開示施設のみ)(エクセル)
- 同意書件数報告書(シェアメド開示施設のみ)(エクセル)
晴れやかネットロゴはこちらから(施設のホームページなどにご自由にお使いください)
マニュアル関係
ケアキャビネット関係
ケアキャビネットに関する入会、退会、変更の手続きに関する申込書類については、協議会申込書類 をご確認ください。